Bakgrunn

Individual Placement and Support (IPS) modellen er et standardisert oppfølgingsprogram som bygger på den grunnleggende tenkningen i Supported Employment (SE). Modellen er utviklet av Deborah R. Becker og Robert E. Drake ved The IPS Employment Center i USA. Dette miljøet har i mange år jobbet med å utvikle evidensbaserte metoder for å integrere personer med langvarige og alvorlige psykiske lidelser i ordinært arbeid. Bakgrunnen for IPS-modellen er troen på at alle med en alvorlig psykisk lidelse kan ha en vanlig jobb på det ordinære arbeidsmarkedet, forutsatt at en finner riktig type jobb og arbeidsmiljø. Modellen har etter hvert fått solid støtte innen forskningen, og IPS blir nå implementert mange steder i verden. 

IPS-modellen brukes også i mange forskjellige prosjekter i Norge. Mange av disse er inspirert av IPS og bruker elementer fra modellen, mens andre er fullskala IPS-programmer som også gjennomfører kvalitetsevalueringer. Selv om det kan være en fordel at man omtaler modellen med sitt opprinnelige navn (Individual Placement and Support) for å unngå misforståelser, er det allerede mange ulike navn som beskriver den samme modellen. Enkelte av disse navnene er knyttet til navnet på prosjektet modellen brukes i. Eksempler på slike prosjekter er Individuell jobbstøtte, jobb+, Jobb Først, Jobbresept m.m.

Supported Employment

Supported Employment er en metodisk tilnærming for å hjelpe personer med betydelige funksjonsnedsettelser å få ordinært, lønnet arbeid på det åpne arbeidsmarkedet.

Supported Employment ble utviklet i USA på 1970-tallet som en del av tjenestene i både Vocational Rehabilitation (VR) og i fremveksten av Long Term Services and Supports (LTSS) for personer med betydelige funksjonsnedsettelser.

Supported Employment ble utviklet i lokalsamfunnbaserte, ideelle organisasjoner som et forsøk på å tilby tjenester til personer med betydelige funksjonsnedsettelser i forbindelse med deinstitusjonaliseringen i USA.

Supported Employment er basert på prinsippene om integrering i lokalsamfunnet. I tillegg har andre kritiske aspekter som lønnet arbeid, yrkespreferanser, jobbutvikling, overgang fra skole til arbeid og involvering av foreldre i prosessen vært sentrale aspekter. En sentral person i utviklingen av Supported Employment de siste tre tiårene har vært Dr. Paul Wehman.

I Norge og resten av Europa har Supported Employment blitt definert og videreutviklet av European Union of Supported Employment.

Evidensbasert praksis

Evidensbasert praksis (EBP) er en tverrfaglig tilnærming til klinisk praksis som har hatt en sterk fremvekst etter den formelle introduksjonen i 1992. Det startet i medisin som evidensbasert medisin (EBM) og spredde seg til andre områder som odontologi, sykepleie, psykologi, utdanning, bibliotek- og informasjonsvitenskap og andre felt. Dens grunnleggende prinsipper er at alle praktiske beslutninger skal:

1) være basert på forskning, og

2) at denne utvelgelse og tolkning av forskningen skjer i henhold til noen spesifikke karakteristikker for EBP.

Typisk ser slike normer bort fra teoretiske og kvalitative studier og vurderer kvantitative studier i henhold til et smalt sett av kriterier for hva som regnes som evidens. Dersom et slikt smalt sett av metodiske kriterier ikke blir brukt, vil det være mer korrekt å snakke om forskningsbasert praksis.

Det finnes ulike definisjoner av hvilke kriterier som skal ligge til grunn for evidensbasert praksis. Felles for dem alle er at de vektlegger empirisk belegg fra metodisk grundige studier. Bond, Drake & Becker (2010) har tatt utgangspunkt i Leff (2005), Muser & Drake (2005), Bond & Campbell (2008), Schutz, Rivers & Ratusnik (2009) og Baker, McFall & Shoham (2009) når de har foreslått sin formulering av et sett med 9 kriterier:

• være godt definert
• reflektere klientens mål
• i samsvar med samfunnsmessige mål
• ha effekt
• gi varige resultater
• gi minimale bivirkninger
• ha rimelige kostnader
• kunne tilpasses ulike miljøer og klient subgrupper
• relativt enkelt å implementere

Alvorlige psykiske lidelser

Betegnelsen psykiske lidelser brukes når bestemte diagnostiske kriterier er oppfylt, til forskjell fra psykiske plager.

Psykiske lidelser omfatter alt fra enkle fobier og lettere angst og depresjonslidelser, til omfattende og alvorlige tilstander som schizofreni.

Felles for alle psykiske lidelser er at de påvirker tanker, følelser, atferd, væremåte og omgang med andre. Psykiske lidelser registreres av erfarne klinikere og/eller ved hjelp av et strukturert klinisk intervju, der man forsøker å avgjøre så sikkert som mulig om de ulike diagnosekriteriene er oppfylt. 

Skillet mellom lettere psykiske lidelser og alvorlige psykiske lidelser er ikke godt faglig etablert i detalj. Enkle fobier, andre avgrensede angstlidelser, lettere til moderate depresjoner, lettere spiseforstyrrelser, lettere ruslidelser m.m. defineres normalt som lettere psykiske lidelser. Likevel er det vanskelig å finne en felles definisjon av alvorlige psykiske lidelser i Norge.

I USA har man en lengre tradisjon for å definere alvorlige psykiske lidelser. På begynnelsen av 1980-tallet definerte man der denne målgruppen som personer med en "kronisk psykisk sykdom". Denne definisjonen fokuserer på diagnose, funksjon og varighet av sykdom. Varigheten på sykdommen måtte være minst to år for å oppnå kriteriene for målgruppen.

I 1991 ble definisjonen endret noe; mindre vekt på diagnose og mer vekt på funksjonssvikt. Som et resultat, ble definisjonen utvidet til å inkludere flere personer og tittelen ble endret til "alvorlige og vedvarende psykiske lidelser".

I 1995 ble definisjonen igjen endret. Tittelen ble endret til "alvorlige psykiske lidelser". Det var små endringer i de diagnostiske kriteriene, men det ble lagt mindre vekt på varigheten av sykdommen, og de funksjonelle kriteriene ble revidert. I tillegg ble et funksjonelt vurderingsverktøy utviklet for å gjøre identifiseringen av målgruppen mer objektiv.

I boken "Individual Placement and Support: an evidence-based approach to Supported Employment" (Drake, R.E., Bond, G.R. & Becker. D.R.) brukes "alvorlige psykiske lidelser" om personer som har psykiske helseutfordringer over lengre perioder i livet, har signifikante utfordringer i viktige livsroller som for eksempel egenomsorg, jobb og nære relasjoner. Personer med alvorlige psykiske lidelser har ofte psykoselidelser som for eksempel schizofreni, eller alvorlige stemningslidelser som for eksempel bipolar lidelse eller alvorlig depresjon. Målgruppen i IPS er likevel ikke begrenset til kun disse diagnosene.

8 prinsipper

Det er åtte prinsipper som ligger til grunn for tjenestene som tilbys i IPS:

1. Alle som ønsker å jobbe, er kvalifisert for IPS (ingen ekskluderes)

Ett funn fra forskningen er at de ansatte ikke kan forutsi hvem som vil lykkes i IPS. Klienter som ønsket å jobbe, lyktes på tross av problemer med narkotika eller alkohol, kontinuerlige symptomer, hjemløshet eller andre utfordringer. Derfor tar IPS-programmene imot alle som uttrykker et ønske om å jobbe, uavhengig av for eksempel kriminelt rulleblad, symptomer, beslutninger vedrørende behandling (også om å ikke ta medisiner), personlig fremtreden, uteblivelse fra avtaler, sykdom relatert til rusmisbruk (problemer med narkotika eller alkohol) o.l.

I IPS-programmene gjør de ansatte ingen forsøk på å endre klientene før de hjelper dem med arbeid. I stedet hjelper de klientene med å finne arbeid der problemene blir minst mulig merkbare eller kan unngås. Hvis klienten har problemer med konsentrasjon og problemløsing, kan jobbspesialisten for eksempel foreslå arbeid som er repetitivt og forutsigbart. Hvis klienten har kaotiske tanker, kan jobbspesialisten foreslå arbeid i rolige omgivelser som ikke krever at man gjør flere ting på én gang. Hvis klienten har mistet jobben flere ganger tidligere fordi medisinene gjør det vanskelig å våkne om morgenen, kan jobbspesialisten hjelpe til med å lete etter arbeid som kan gjøres på ettermiddagen, når klienten er mest opplagt.

2. Målet er ordinært, lønnet arbeid

Jobbspesialistene hjelper klientene med å finne ordinært, lønnet arbeid i lokalsamfunnet. Årsaken er at de fleste sier de ønsker seg ordinært arbeid, og ikke arbeid som er spesielt tilpasset personer med særskilte utfordringer. En viktig grunn til at mange ønsker å jobbe, er at det får dem til å føle seg som en del av lokalsamfunnet. Jobbspesialister forteller oss ofte om klienter som har fungert dårlig i arbeid som er beregnet på personer med særskilte utfordringer, men som har lyktes svært godt i ordinært arbeid. Mennesker verdsetter arbeid de må gjøre seg fortjent til – arbeid de føler eierskap til.

I IPS defineres ordinært arbeid som arbeid som er tilgjengelig for alle som er kvalifisert, uansett om arbeidssøkeren har særskilte utfordringer eller ikke. Kollegene er personer uten særskilte utfordringer, og muligens også noen med særskilte utfordringer.

I tillegg får IPS-klienter i ordinært arbeid samme lønn som kolleger som gjør samme jobb – vanligvis minstelønn eller mer. Et mulig unntak er hvis en klient starter sin egen virksomhet, siden eiere av nye virksomheter vanligvis ikke har særlig høy inntekt. Et annet mulig unntak er arbeid der man får betalt ut fra hvor mye man gjør (akkordarbeid). Det avgjørende er at personer som ikke har særskilte utfordringer, får samme lønn for samme arbeid.

Eksempler på arbeid som ikke regnes som ordinært er lønnstilskudd og arbeidspraksis gjennom NAV.

3. IPS-tjenester er integrert med psykiske helsetjenester

I motsetning til mange tradisjonelle arbeidsrettede programmer består denne tilnærmingen av tjenester som er integrert med psykiske helsetjenester. IPS-programmet inngår vanligvis i en organisasjon som tilbyr psykiske helsetjenester, og yter tjenester til organisasjonens klienter. Hver jobbspesialist fra IPS-programmet er tilknyttet ett eller to behandlingsteam som yter psykiske helsetjenester, og får alle sine henvisninger fra disse teamene. Jobbspesialistene deltar hver uke på møter i behandlingsteamet for å diskutere klienter og foreslå arbeid for klienter som ennå ikke er henvist til IPS. Behandlingsteamet kan for eksempel bestå av sosialarbeidere, veiledere, en psykiater, sykepleiere, ergoterapeuter og jobbspesialister.

4. Det gis tilpasset ytelses- og stønadsveiledning

Alle som deltar i IPS, får tilbud om å finne ut hvordan eventuelle ytelser og stønader (for eksempel uføretrygd, bostøtte og sosialstønad) vil bli påvirket av arbeidsinntekt. Klientene får tilbud om slik hjelp før de begynner å jobbe, samt når de fatter beslutninger som vil påvirke arbeidsinntekten.

For å drive ytelses- og stønadsveiledning må man ha gjennomgått grundig opplæring og hele tiden holde seg oppdatert, eksempelvis NAV-veiledere. Hvor mye en klient mottar i ytelser og stønader, kan påvirkes både av arbeidsinntekt og av endringer i beløpene som mottas fra andre kilder til ytelser og stønader. Dessuten bør ytelses- og stønadsveiledning omfatte informasjon om vilkår som gjør det mulig for klienter å jobbe mer og tjene mer penger.

5. Jobbsøkingen starter kort tid etter at en klient har uttrykt interesse for å jobbe

I enkelte arbeidsrettede programmer er det vanlig å tilby arbeidsforberedende tiltak før klienter får hjelp med å finne ordinært arbeid i lokalsamfunnet. Eksempler på slike tiltak er yrkestester, jobbklubb eller midlertidig arbeid for å vurdere en klients arbeidsatferd. I IPS er det ingen krav om aktiviteter i forkant av jobbsøkingen. Forskning viser at sannsynligheten for at klienter jobber, er høyere hvis de straks får hjelp til å se etter arbeid. Folk presterer som regel bedre når målet er spesielt viktig for dem. Derfor er det mer sannsynlig at klientene vil lykkes i ordinært arbeid enn i et arbeidsforberedende tiltak.

Når en klient blir med i IPS-programmet, settes det vanligvis av noen få uker til at han kan bli kjent med jobbspesialisten og fortelle om sine mål, tidligere arbeidserfaring, utdanning og andre ting som er relevante i arbeidssammenheng. Jobbspesialisten bruker denne informasjonen til å utarbeide en karriereprofil, som også oppdateres etter hvert som klienten prøver nye jobber. Innen 30 dager etter det første møtet tar jobbspesialisten og/eller klienten direkte kontakt med en arbeidsgiver for å snakke om en jobb. Det finnes unntak, ettersom noen trenger mer tid til å venne seg til tanken på arbeid og tenke over hvilken type arbeid de ville trives i. Men de fleste begynner jobbsøkingen umiddelbart.

6. Jobbspesialister bygger relasjoner til arbeidsgivere basert på klientenes preferanser

Jobbspesialistene ser på arbeidsgiverne som sine kunder. De møter flere ganger opp personlig hos arbeidsgiverne for å finne ut hvilke behov de har. De fleste møtene er planlagte og har et bestemt formål. Etter at jobbspesialisten har satt seg inn i arbeidsgiverens behov og ønsker når det gjelder ansettelser, kommer hun tilbake for å snakke om en jobbkandidat som kan passe inn i bedriften. Det er viktig at klienten hun presenterer, oppfyller de fleste av arbeidsgiverens krav, siden målet hennes er å bli en ressurs for bedriften – ved å hjelpe arbeidsgiveren med å finne den rette arbeidstakeren. Å bygge relasjoner til arbeidsgivere kan hjelpe klienter som ikke har vært i arbeid på lenge, eller som møter andre hindringer på veien tilbake til arbeidslivet.

Når jobbspesialistene velger ut hvilke arbeidsgivere de skal besøke, tar de utgangspunkt i klientenes interesser. Under arbeidet med karriereprofilen vil jobbspesialisten og klienten sette opp en liste over arbeidsgivere som tilbyr den typen arbeid som klienten ønsker seg. Hvis en klient ikke ønsker å være åpen om sine særskilte utfordringer overfor arbeidsgiveren, respekterer jobbspesialisten dette ønsket. Hun kan likevel innhente informasjon om bedrifter som hun kan fortelle klienten om, men hun gjør ingen forsøk på å presentere klienten eller informasjon om vedkommende overfor potensielle arbeidsgivere.

7. Individuelt tilpasset jobbstøtte har ingen tidsbegrensning

Jobbspesialistene skreddersyr jobbstøtten til hver enkelt klients preferanser når det gjelder støtte, nåværende arbeid, arbeidshistorikk (faktorer som tidligere har bidratt til at vedkommende har lyktes eller mislyktes i arbeidslivet), utfordringer knyttet til psykiske lidelser eller rusmisbruk, og sterke sider. Derfor vil typen og mengden jobbstøtte variere fra klient til klient. En klient som har vært i arbeid i flere måneder og trives med det, kan for eksempel møte jobbspesialisten to ganger i måneden for å snakke om sosiale situasjoner på jobb eller få hjelp med en plan for karriereutvikling. En klient som har problemer på jobben, vil trenge mer omfattende jobbstøtte.

Etter å ha jobbet stabilt i et års tid kan de fleste forlate IPS-programmet og bare motta jobbstøtte fra en ansatt i psykiske helsetjenester. Slik frigjøres jobbspesialistene til å hjelpe nye klienter. Dessuten er det ikke nødvendigvis slik at klienter i arbeid ønsker jobbstøtte i all fremtid. Men hvis en klient trenger og ønsker jobbstøtte i mer enn et år, kan IPS-programmet tilby jobbstøtte inntil disse tjenestene ikke lenger trengs.

8. Klientens preferanser respekteres

Dette er det aller viktigste prinsippet. Målet med IPS er å myndiggjøre klienter, ikke å fortelle dem hvor de må jobbe, eller hvilken type tjenester de må motta. Gjennom hele prosessen spør jobbspesialistene klientene om deres preferanser. De prøver å forstå hva som er viktigst for, og hva som motiverer, hver enkelt klient.

Jobbspesialistene spør hvilken type arbeid klientene har lyst på, men de spør også om preferanser når det gjelder arbeidstid, arbeidssted, arbeidsmiljø, oppfølging og andre ting. De innser at de ikke kan oppfylle alle ønsker, så de forsøker å forstå hvilke preferanser som er viktigst for hver enkelt.

Preferanser kan også handle om tjenestene som tilbys. Enkelte klienter ønsker at jobbspesialisten skal snakke med arbeidsgivere på deres vegne, mens andre helst ikke vil være åpne om sine særskilte utfordringer overfor arbeidsgiveren. De diskuterer også hvilken informasjon arbeidsgiveren skal få. En jobbspesialist bør gi eksempler på hva som kan være aktuelt å si til en arbeidsgiver, og gjøre endringer basert på klientens reaksjon.

Klientene kan også ha forskjellige synspunkter på om familiemedlemmer skal involveres i karriereplanen. Jobbspesialistene spør hver enkelt om de vil ta med et familiemedlem på møter for å diskutere karriereplanen. Før et slikt familiemøte må jobbspesialisten spørre klienten hvilke temaer det er greit å ta opp med familiemedlemmer til stede, og hvilke som ikke er det. Noen synes for eksempel det greit å snakke med familien om karriereplaner, men ikke om hvordan de vil håndtere rusmisbruket når de er i arbeid.

Kulturen påvirker våre tanker om arbeid. Jobbspesialistene bør spørre hver enkelt klient hvordan han definerer kulturen sin. Kultur kan være knyttet til rase, nasjonalitet, alder, kjønn, økonomisk status, religion, seksuell legning eller andre faktorer. Det avgjørende er hva som er viktig for hver enkelt. Eksempler på spørsmål om kultur som jobbspesialistene kan stille, finner du i karriereprofilen i vedlegget til denne boken.

Kvalitet i IPS

En kvalitetsskala er et verktøy for å måle implementering av evidensbasert praksis. Kvalitetsskalaen i IPS definerer de essensielle ingrediensene i IPS og kan dermed skille mellom programmer som har implementert metoden fullt ut, og programmer som ikke har det. Forskning viser at programmer med høy kvalitet er mer effektive enn programmer med lav kvalitet. Kvalitetsskalaen i IPS kan brukes som et verktøy for å forbedre tjenestene og oppnå bedre resultater når det gjelder sysselsetting.

Kvalifiserte kvalitetsevaluatorer tilbringer vanligvis to dager hos en organisasjon for å gjennomføre en kvalitetsevaluering. Der finner de ut så mye som mulig om hvordan tjenestene ytes. Evaluatorene intervjuer jobbspesialister, ansatte i psykiske helsetjenester, metodeveiledere, teamledere for psykiske helsetjenester, ledelsen i organisasjonen, klienter i IPS-programmet og familiemedlemmer til klienter som har mottatt IPS-tjenester. De observerer dessuten teammøter og jobbspesialister som oppsøker arbeidsgivere (jobbutvikling). De gjennomgår data for IPS-programmet (blant annet lister over klienter og nye jobber) og et utvalg klientjournaler. Denne informasjonen danner grunnlaget for en rapport som beskriver hva organisasjonen gjør bra, og inneholder forslag til hvordan kvaliteten i IPS kan økes. Evaluatorene diskuterer rapporten med representanter for organisasjonen og tilbyr seg å bidra til å utarbeide en forbedringsplan.

Den første kvalitetsevalueringen foretas vanligvis etter at programmet har vært i drift i fire eller seks måneder, og klienter har fått jobb og mottatt jobbstøtte. Evaluatorene kommer tilbake hvert halvår inntil organisasjonen har oppnådd en skåre på 100 eller mer (god kvalitet). Det kan være mange årsaker til endringer i kvaliteten, for eksempel utskifting av ansatte, budsjettendringer i organisasjonen eller nye retningslinjer hos NAV. Derfor foretas det kvalitetsevalueringer også av programmer med god kvalitet, men noe sjeldnere: hvert år i stedet for hvert halvår.

Selv om man ikke har tilgang til kvalifiserte evaluatorer, kan organisasjoner likevel ha nytte av å bruke kvalitetsskalaen. Ansatte med ansvar for kvalitetssikring fungerer noen ganger som kvalitetsevaluatorer, siden de ikke har for nær tilknytning til programmet. Selv om det kan være vanskelig å vurdere et program i egen organisasjon, følger interne evaluatorer skalaen nøye og bruker håndboken for kvalitetsevaluering. Dessuten kan metodeveiledere ha nytte av å lese skalaen og håndboken for kvalitetsevaluering.

Det anbefales at organisasjoner etablerer styringsgrupper som hjelper til med å implementere og opprettholde IPS-programmet på grunnlag av resultatene fra kvalitetsevalueringene. Styringsgruppen bør være bredt sammensatt og bestå av ledere, metodeveileder, klienter og familiemedlemmer. Styringsgruppen bør videre ha representanter fra alle samarbeidspartnere i IPS-programmet. Styringsgruppen bidrar til å overvåke kvaliteten over tid og utarbeide planer for å forbedre kvaliteten til bestemte punkter på skalaen.